ヘルパーステーション沙羅 介護予防訪問介護
重要事項説明書
(有)イトーファーマシー
ヘルパーステーション沙羅
電話番号 059-382-8490
FAX番号 059-382-8496
| 本重要事項説明書は、当事業所とサービス利用契約の締結を希望される方に対して、ヘルパーステーション沙羅の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意していただきたいことを説明するものです。 １ 事業所が提供するサービスについての相談窓口 電話 059-382-8490 9：00～17：00（月曜日～土曜日） 担当 松本理絵・生川京子 ※ご不明な点は何でもお尋ねください ２ 事業所の概要 （１）提供できるサービスの種類と地域
（２）事業所の職員体制
（３）営業日及び営業時間 営業日 月曜日～土曜日 営業時間 9：00～17：00 ヘルパー活動時間 7：00～19：00 休業日 12月30日～1月3日まで（ヘルパーは365日活動します） 上記以外のサービス提供時間のご利用については、ご相談に応じます。 ３ サービス内容
【利用できる場合】 １． 利用者が一人暮らし ２． 利用者の家族等が障害や疾病等 ３． 利用者の家族等が障害や疾病等でなくとも同様の、やむを得ない事情により家事が困難な場合 一般的な調理・配下膳・洗濯・掃除・ベッドメイク・衣類の整理・補修・薬の受取 ※ サービスは、利用者様を対象としたものに限られます。 ※ 調理の中でも、きざみ食やミキサー食、及び糖尿病食などの特別食（医療食・治療食）は、介護保険法のサービスの区分上、身体介護として取り扱われます。 ４利用料金 （１）利用料 ① 介護保険からの給付サービスを利用する場合は、原則として介護給付の１割で、下記のとおりです。 ただし、介護保険の給付の範囲を超えたサービス利用は（10割全額自己負担）となります。 ② 加算 要件が満たしている場合は加算となります。また、満たさない場合は加算はありません。 ③ 通常の実施地域を越えて行う介護予防訪問介護に要した交通費は、その実費を徴収します。なお、自動車を使用した場合の交通費は、次の額を徴収します。 (1)事業所から、片道１５㎞未満 ４４０円 (2)事業所から、片道１５㎞以上 １㎞につき１２０円 （この場合の交通費も実費の範囲内で設定すること）
※1 特定事業所加算Ⅲとは 体制要件 ・登録をふくむホームヘルパーに計画的に研修を実施・サービス提供責任者が、サービス提供前にホームヘルパーに文書など確実な方法で利用者に関する情報などを伝え、事後報告を受けていること・ホームヘルパーの健康診断を定期的に実施 重度対応要件 ・事業者のホームヘルプ・サービス利用者 （介護予防サービス利用者を含む）のうち、要介護４・５の割合が２０％以上 特定事業所加算・Ⅲ 基本単位数の１０％を加算体制要件、重度対応要件に適合する場合 ※2 身体介護３０分・生活援助３０分のサービスを行った場合は３４５０円です。利用者様の自己負担額は３４５円です。 ※3 基本料金に対して、早朝（午前６時～午前８時）・夜間（午後６時～１０時）帯は２５％増し、深夜（午後１０時～午前６時）は５０％増しとなります。 ※4 上表の料金設定の基本となる時間は、実際のサービス提供時間でなく、利用者の居宅サービス計画に定められた目安の時間を基準とします。 （２）費用の支払いを受ける場合には、利用者またはその家族に対して事前に説明をした上で、 支払いに同意する旨の文章に署名（記名押印）を受けることとする。 （３）キャンセル料 利用者の都合でサービスを中止する場合、下記のキャンセル料をいただく場合があります。 ご利用日の前日営業時間中にご連絡いただいた場合 無料 当日キャンセルの場合 １０００円 （４）その他 ①利用者のお住まいで、サービスを提供するために使用する、水道、ガス、電気等の費用は利用者のご負担になります。 ②料金のお支払い方法は、原則的に口座振込み、引き落とし、もしくは集金にお伺いいたします。領収書を発行します。 ５.サービスの終了 ① 利用者のご都合でサービスを終了する場合 サービスの終了を希望する日の１週間前までに文書でお申し出ください。 ② 当事業所の都合でサービスを終了する場合 人員不足等やむを得ない事情により、サービスの提供を終了させていただく場合がございます。その場合は、終了１ヶ月前までに文書で通知いたします。 ③ 自動終了 以下の場合は、双方の通知がなくても、自動的にサービスを終了いたします。・ 利用者が他の介護保険施設に入所した場合・ 介護保険給付でサービスを受けていた利用者の要介護認定区分が、非該当（自立）と認定された場合・ 利用者がお亡くなりになった場合 ④ その他 ・ 当事業所が正当な理由なくサービスを提供しない場合、守秘義務に反した場合、利用者やご家族などに対して社会通念を逸脱する行為を行った場合、または、やむを得ない事情により、当事業所を閉鎖した場合、利用者は文書で解約を通知することによって即座にサービスを終了することができます。・ 利用者が２２日以内に支払わない場合、または利用者やご家族等が当事業所や当事業所のサービス従業者に対して本契約を継続しがたいほどの背信行為を行った場合は、文書で通知することにより、即座にサービスを終了させていただく場合がございます。 ６.当事業所の訪問介護サービスの特徴等 （１）運営の方針 事業の実施に当たって、利用者の意志および人格を尊重して、常に利用者の立場に立ったサービスの提供に努めます。また、利用者が持っている能力に応じた、自立した生活ができるように援助いたします。事業所の持つ様々な機能を生かして、事業所全体で利用者の在宅生活を援助します。 （２）サービス利用のために ①ヘルパーへの研修 研修会、学習会等を行い、常にサービスの向上に努めています。 ②サービス手順書の作成 介護予防訪問介護計画書等のサービスを提供するための利用者別の手順書を整備しております。 ７．緊急時の対応方法 サービスの提供中に容態の変化等があった場合は、事前の打ち合わせにより、主治医、救急隊、親族、居宅介護支援事業者等へ連絡をいたします。 主治医 主治医氏名 連絡先 病院 tel - - ご家族 氏名 連絡先 tel - - 市 町 ８．サービス内容に関する苦情 介護予防訪問介護に関する相談、要望、苦情等はサービス提供責任者か下記窓口までお申し込みください。 ○ヘルパーステーション沙羅 サービス提供責任者 松本理絵・生川京子 電話 059-382-8490 FAX 059-382-8496 受付時間 9時～17時（月曜日～土曜日） （当事業所以外に、市町の相談・苦情相談窓口に苦情を伝えることができます。） ○窓口 担当 国民健康保険団体連合会の苦情受付窓口 秘密保持 1 事業者及びサービス従業者は、サービス提供をする上で知り得た利用者及び その家族に関する秘密を正当な理由なく第三者に漏らしません。 この守秘義務は契約終了後も同様です。 2 事業者は、利用者からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議等において、利用者の個人情報を用いません。 3 事業者は、利用者の家族からあらかじめ文書で同意を得ない限り、サービス担当者会議において、利用者の個人情報を用いません。 事故発生時の対応 当事業所は、利用者に対する介護予防訪問介護の提供により事故が発生した場合は、 市町村当該利用者の家族等に連絡を行うとともに、必要な措置を講じます。 ９．当事業所の概要 法人名称 (有)イトーファーマシー 代表者 伊藤新生 法人本部所在地 三重県鈴鹿市安塚町638-16 電話番号 059-382-8490 法人設立 平成７年９月１日 実施サービス 指定訪問介護事業者 指定居宅支援事業者指定福祉用具貸与事業者 指定通所介護事業者 介護予防訪問介護の提供開始にあたり、本書面に基づき、重要な事項の説明を行いました。 平成 年 月 日 〒513-0818 事業者所在地 三重県鈴鹿市安塚町638-16 名称 ヘルパーステーション沙羅 説明者 サービス提供責任者 氏名 私は、本書面により、事業者から介護予防訪問介護について重要な事項の説明を受けました。 利用者 住所 氏名 代筆者 住所 氏名 ご家族 氏名 (有)イトーファーマシー ヘルパーステーション沙羅 平成18年4月1日作成 |